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Vous devez remplir ce formulaire en ligne et
l'imprimer ensuite.
Nom :
Prénoms :
Date de Naissance :
Adresse :
Téléphone(sans espace ni point de séparation):
Nom du responsable légal :
Mail :
Personnes à prévenir en cas d'urgence :
Noms et Prénoms ..................... Adresses complètes ....................................... Numéros de téléphone
Je soussigné (e) autorise mon enfant à participer à l'atelier théâtral qui a lieu tous les (hors vacances scolaires) et m'engage à payer la cotisation trimestrielle.
Date :
Signature du responsable légal de l'enfant
Nous vous rappelons que ce formulaire sera
soumis au nombre de places restantes au sein de l'atelier.
Merci de compléter le formulaire d'autorisation
de droit à l'image ci-dessous, que vous soyez nouvel adhérent ou non.
AUTORISATION D’UTILISATION, DE PUBLICATION, D’EXPOSITION DE PHOTOGRAPHIES, DE REPORTAGES TELEVISES ET DE MONTAGES VIDEOS (Validité 50 ans)
(nom et prénom de
l'enfant)
,
,
(cochez la case correspondante)
l’association « A pas de G.E.A.N.T (à Guyancourt sur des
Echasses, des Artistes du Nouveau Théâtre) à utiliser l’image de mon (mes)
enfant(s) (photos, vidéos) dans le cadre de ses publications et publicités sur
tous supports papiers et multimédias.
Signature :